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衛福部近期計畫提高醫學中心的部分負擔,未經轉診而直接到醫學中心就診,部分負擔將會小幅調漲。健保署說明,此項政策主要是希望能夠落實分級醫療,讓民眾不要直接跑去醫學中心,造成醫院人滿為患。這個「以價制量」的做法,乍聽起來有幾分道理,但是如果進一步檢視,便會發現目前的政策草案完全站不住腳。

第一個問題是,這個「以價制量」的做法,真的能夠奏效嗎?具體來說,這個做法能夠減少醫學中心人滿為患的現象嗎?恐怕並不樂觀。事實上,民眾願意前往醫學中心,「價格」在其就醫選擇上並不是最重要的因素。特別是對於一般中產階級,或者更富裕的家庭,醫學中心門診的部分負擔,其實漲個幾百塊,相較於其相信醫學中心所能夠提供的品質,其實並不會改變他們的就醫習慣。因此,恐怕目前「以價制量」如意算盤,想得可能太簡單。

第二個問題則牽涉折扣了「以價制量」的公平性問題,甚至威脅「全民健保」所維繫的「醫療窮人不再有」的重要精神。換言之,透過價格來作為引導民眾就醫的做法,很可能傷及中低階層的權益。調漲部分負擔對於某些人來說可能無關痛癢,但是卻對許多承受經濟壓力的家庭來說,實質剝奪了他們在醫學中心就醫的權益。這不僅不公平,也對「全民健保」的基本精神造成威脅。

第三個關鍵在於,「以價制量」來落實「分級醫療」的做法,沒有搞清楚「分級醫療」的真正意義。「分級醫療」是一個牽涉醫療品質、效率,以及公平的概念,主要目的在於促進「社區醫療」的強大,提供民眾更為第一線、整體性的健康照護。換句話說,透過價格來把民眾「趕回」基層,卻沒有同步提升社區醫療的實質能量,事實上對於民眾就醫權益,以及整體健康照護體系是一大倒退。

長期以來,台灣的醫療政策一直是「只見醫院,不見社區」的視野。主要的政策作為集中在醫院體系的管理,立基於送禮醫院思維,想像醫療體系的改革。對於基層醫療院所,主管機關事實上將其視為「民營企業」,基本上可以說是完全放手。一方面只以健保申報來監控基層醫療的提供,但是這充其量只是財務控制,乃至於自費市場變成醫療政策的大空洞所在。另一方面,只以一般性的法律要求,維持基層醫療最低限度的品質要求。

這樣的狀況也延伸到醫療人員培育的社區醫學教育。醫學院校主要以其附屬醫學中心作為醫療人員訓練的場所,而大部份的醫療人員都在醫學中心獲得其主要的醫學教育。醫學院的教授們通常都只有醫學中心的執業經驗,卻沒有社區醫療的歷練。而社區醫療執業者,卻在醫學教育中扮演相當邊緣的角色。但是問題是,醫學中心的臨床服務與模式,並不適用於社區醫療,結果造成未來這些畢業生到社區醫療執業時,「各憑本事」摸索發展自己的生存之道。

對基層醫療的品質提升,以及醫療人員社區醫學教育的強化,是健全社區醫療體系的關鍵。具體而言,醫學院,以及衛福部附屬醫院,應該肩負「建立社區醫療教育」的責任·透過發展社區健康照護模式,以及提供未來的醫療人員第一線社區醫療教育的管道。另一方面,衛福部對於基層醫療院所的介入,應該擺脫消極性的思維,除了財務、法律等最低程度的要求外,應該推出更多實質強化輸送系統的方案。

長期以來,衛福部過度相信「財務誘因」的政策工具。一方面造成醫療政策過度消極,另一方面也把整個醫療改革搞得像一場算數。但是,這種「以價制量」的做法,不僅無法真正落實「分級醫療」,甚至可能威脅分級醫療與全民健保的核心精神。

下面附上一則新聞讓大家了解時事

(中央社記者鄭景雯、陳渝涵台北2日電)台北愛樂歌劇坊讓歌劇變得平易近人,即將演出的「愛情靈藥」與「卡門」添加說書人一角,以精湛說故事能力,搭配歌者演唱動聽旋律,觀眾更能感受劇中描述的愛戀糾葛。

台北愛樂歌劇坊將於15日至18日演出歌劇「愛情靈藥」與「卡門」,透過選粹經典曲目與音樂會形式,帶觀眾認識欣賞歌劇,並搭配中文說書人的橋段,讓歌劇變得平易近人,即便不懂外國語言,也能體會劇中的愛戀糾葛。

今天在記者會上,擔任「卡門」說書人的許逸聖解釋,劇坊將好聽的唱段留下,複雜重唱則透過說書人向觀眾講解,「不能講太多,也不能講太少,所以我花了很多時間解析整部歌劇」。為助觀眾更投入劇中,他把自己設定成一名老鞋匠,透過老鞋匠的處世經驗,帶大家看卡門的為人。

台北愛樂藝術總監杜黑指出,台灣歌劇普及度極待改善,「有唱的人,但聽的人在哪是問題所在」,他表示歌劇加入說書人,是給表演者舞台,也是為培養觀眾;許逸聖說,歌劇不怕劇透,但要讓觀眾進來欣賞音樂的美,了解除了故事之外還有動聽的旋律。

「愛情靈藥」與「卡門」兩劇皆訴說愛情的難題,一喜一悲,前者描述愛上富家女的鄉下小伙子,聽信江湖郎中,買了號稱解決雜症的靈藥,劇中名曲「一滴美妙的情淚」唱出純樸青年對愛的嚮往。

「卡門」裡風情萬種的吉普賽女郎,愛上軍官荷塞後又與鬥牛士墜入情網。因卡門而棄妻、淪為盜賊的荷塞妒火中燒,憤而將她刺殺。歌者演唱「哈巴奈拉舞曲」呈現卡門自由不羈、忠於自己對愛的追求。

「愛情靈藥」與「卡門」分別於11月15日、17日與16日、18日在中山堂光復廳晚間7時30分演出。1051102

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